診断書・証明書

申し込み上の注意

• 診断書・証明書は指定書式がありましたら、指定用紙をお取り寄せの上、お申込みください。
• 書類作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。

入院中に病棟でお申込みいただく診断書・証明書など

• 早急に勤務先等へ提出が必要な書類（当院書式診断書・証明書）
• 出産育児一時金・手当金申請書類

※その他のお申し込みは、退院時に1階書類受渡窓口にてご申請ください。

申し込み方法

• 当院所定の「診断書等書類申込書」に必要事項をご記入いただき、申込み書類と併せてご提出ください。

※受付完了時に患者様控えをお渡しします。

作成期間

• 申込日より、概ね14日程の時間をいただいております。あらかじめご了承ください。

※書類の種類や診療科によっては、これ以上お時間をいただく場合があります。

受取方法

• お急ぎの場合は、書類ができあがっているかを電話でご確認ください。
• 申込時の「診断書等書類申込書」控えをご持参ください。

※お電話は14：00以降にお願いいたします。

診断書・証明書料金一覧

診断書	1通の金額（税込）
当院書式　診断書	2,200円
当院書式　証明書（病名なし）	2,200円
各種身体障害者診断書・意見書	5,500円
各種年金診断書	5,500円
特別児童扶養手当認定診断書	5,500円
傷病手当金意見書	100点
医療等の状況（学校関係）	無料
自賠責後遺障害診断書	5,500円
生命保険会社書式診断書・証明書	4,400円
出産一時金（手当金）申請書	1,100円
補聴器購入助成申請書	1,100円
学校生活管理指導票（複雑）	550円
アレルギー証明書	2,200円
死亡診断書【保険会社用】	4,400円
死亡診断書（死体検案書） 【役所提出用】	4,400円
死亡診断書コピー	3,300円