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子宮頚がんワクチン仮予約申込フォーム
子宮頚がんワクチン仮予約申込フォーム
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※申込フォームについての注意事項
仮予約フォームによるお申し込みだけでは、予約は確定いたしません。
受付後、担当者からお電話にて予約内容の確認をさせていただき、予約日時が確定した時点で予約完了となります。混雑状況によっては、ご希望にお応えできない場合もございます。あらかじめご了承くださいますようお願いいたします。
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当院診察券の有無
あり
なし
ありの場合 診察券番号
ご希望月・曜日
月曜日・水曜日のみとなります。
■第1希望
・希望月
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5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
・曜日(月・水)
選択してください
月曜日
水曜日
どちらでもよい
■第2希望
・希望月
選択してください
4月
5月
6月
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8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
・曜日(月・水)
選択してください
月曜日
水曜日
どちらでもよい
接種歴の有無
「あり」の場合は、下段に接種回数および接種日を入力してください。
あり
なし
接種歴
※接種歴の有無が「あり」の場合は、接種回数および接種日を入力してください。
接種歴ありの場合(接種回数):
1回接種済
2回接種済
■1回目
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■2回目
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