姓
名
セイ
メイ
(1)現金≪金額をご記入ください。≫
円
(2)物品≪品名・規格・数量等をご記入ください。≫
(3)不動産≪区分・所在地・面積等をご記入ください≫
使途に特段のご希望がある場合は、ご記入ください。(任意)
(ホームページ・広報誌等に掲載することがございます。)